正确认识和应用腹主动脉瘤的开放手术和血管腔内治疗
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北京安贞医院　 陈忠
　　腹主动脉瘤是血管外科的常见疾病，目前的主要治疗手段是开放手术（OR）和腔内修复（EVAR）。开放手术经历50年的发展，已经成为腹主动脉瘤的标准治疗方法，随着临床技术的进步，手术安全性不断提高,资料显示有极好的远期效果[1]，而腔内修复在过去16年里得到了迅速发展。作为腹主动脉瘤的主要治疗手段，两种方法各有其适应症，在目前是共存和互补的关系。
    一、开放手术和腔内治疗的适应症
    开放手术的主要适应症包括：①有症状的腹主动脉瘤。②无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增长>0.5cm/6个月。③直径<5.5cm者结合患者意愿。④各重要脏器功能术前评估能耐受开腹手术。
    腔内修复的主要适应症：除具备上述前3条外，形态学满足腔内治疗的要求包括近端瘤径长度＞1.5cm,瘤颈无严重钙化，无严重扭曲及成角，双侧髂动脉无闭塞或严重狭窄，无严重扭曲及成角,患者经济条件可以接受腔内治疗或一般情况差不能耐受开腹手术。近段瘤颈的条件至关重要，在无法行腔内修复的患者中，有超过50 ％的患者是由于近端瘤颈条件不适合，如瘤颈过短、直径过大已经成角过大等。除瘤颈长度要求严格外，瘤颈的直径也不宜过大，一般的观点是不宜超过3 cm。另外，瘤颈有钙化、附壁血栓也会影响支架的贴附，虽也有附壁血栓不影响支架贴附的小宗病例报道，但缺乏大宗对比性研究，此类患者仍需谨慎。影响远端支架贴附的主要原因是髂总动脉的扩张或瘤样变，但髂外动脉较少发生扩张，可选择髂外动脉作锚定区，此时要注意髂总动脉的返流形成Ⅱ型内漏。另外，术前要评估侧枝循环建立的情况，如Riolan弓的存在提示可能有肠系膜上动脉的闭塞，此时封闭肠系膜下动脉有可能导致左半结肠的缺血。
    一般认为腔内修复适合高危患者，手术适合低危患者。腔内修复创伤小，恢复快，但对于AAA的形态学有较高的要求。开放手术远期疗效肯定，但有较大创伤，对于高龄及一般情况不佳者风险较大。对于更多的腔内修复和开放手术均适合的患者如何选择一直在血管外科界存在较多争议。一方面，因为开放手术远期疗效比较确切，有观点认为开放手术应为首选。另一方面，因为腔内修复具有微创的优势，围手术期安全性高，在中远期疗效与开放手术尚无明显优劣差别的情况下，腔内修复应为首选。美国纽约州报道腔内修复应用已超过开放手术，Franks等分析报道腔内治疗的并发症近年有下降趋势[2]。而加拿大报道5333例开放手术仅报道3例于人工血管有关的死亡[3]，而安贞医院手术治疗占70％，手术的安全性和远期疗效均有较好的结果[4]。
    二、 开放手术与腔内治疗效果比较
    经过50年发展，开放手术成为腹主动脉瘤的经典治疗方法。随着临床技术的进步，手术安全性不断提高,资料显示有极好的远期效果。但因为需开腹进行，对患者仍有较大的创伤，围手术期主要并发症发生率在10-20％，围手术期死亡率平均在3-5％[5]。尤其是对于高危患者，开腹手术仍有较大的风险。腔内修复是近16年来发展的一种新的微创技术，具有良好的近期效果[6]。因其具有微创的优点，在国内外得到迅速发展，但随着应用时间的延长，国外一些大型的观察性研究发现内漏等并发症和术后需要再次干预率仍较高，并从而影响中远期疗效，如大型的注册研究EUROSTA资料显示早期内漏发生率为20-30％，4年需再次干预率为38％[7]。腔内修复近远期并发症高，并由此带来对术后远期生存率、生活质量和临床费用的影响，在一定程度上限制了该技术的发展。
目前国内外进行的随机对照研究不多，主要有：英国的EVAR1研究，共1082例，主要研究结果为围手术期死亡率腔内治疗（1.7％）低于开腹手术（4.7％），但要求再次干预率明显增加[8]；荷兰的DREAM研究，共351例，腔内治疗和开腹手术显示2年随访 累计生存率无差异（89.7％  89.6％)[9]；美国的VOVER共1260例[5]。目前随机对照试验已证实腔内围手术期安全性优于开放手术，但术后2年总体生存率和生活质量两者没有区别。
    北京安贞医院对2002年1月~2007年7月223例肾下腹主动脉瘤患者进行了回顾性分析。结果显示腔内治疗组在手术时间、术中出血量、术中输血量等方面与开放手术组相比有显著差异，具有较短的手术时间及较少的术中出血量和输血量，且围手术期无死亡病例，显示了腔内治疗微创的特点及其具有较好的围手术期效果。有报道腔内手术具有较低的围手术期并发症[10]，但该组病例显示两组患者围手术期并发症发生率并无显著差异。该组研究的随访结果表明手术组无动脉瘤复发，无与人工血管相关的并发症，显示了开放手术具有极好的远期疗效。而腔内治疗组则有内漏、支架破损等远期并发症，这提示我们对于腔内修复的患者要密切随访，尤其是对于已经证实有内漏及腔内高压的患者要强制性随访，另外，要避免形态学上指征勉强的腔内修复，以提高腔内治疗的远期疗效。另外，该研究对103例患者进行了SF-36量表分析（开放手术组65例，腔内修复组38例），调查截止至术后6个月。结果显示术前及术后1个月两组无显著性差异（P>0.05），术后6个月，则有显著性差异（P<0.01），手术组SF-36量表评分明显高于腔内治疗组，有显著性差异，显示手术治疗组有较高的健康生活质量。
    三、开放手术与腔内治疗费用比较
    安贞医院223例腹主动脉瘤患者中开放手术组住院期间总费用为5.82±2.04万元，腔内修复组为12.46±4.97万元，二者相比有显著性差异（P<0.01），而且随访期间腔内治疗组需要复查CTA，以及复查频率较手术组高，因而也有更高的花费。腔内修复组明显高于开放手术组，这其中主要差距来自于人工耗材，这也是我国国情的具体体现。在西方发达国家医务人员的人力费用明显高于医疗耗材费用，而我国患者的住院费用中医务人员的人力费用只占相当小的比例，而绝大部分的花费来自于医疗耗材和药品。因此在西方发达国家腔内修复治疗的性价比并不逊色于开放手术，甚至还优于后者，而在我国这两者之间却是明显倒挂的。尽管最近数年来国家和政府一直积极倡导并努力改变这种医疗现状，但至少在近期内可能很难彻底改变现状。所以如何在现有国情的基础上更为合理的为病人选择适合我国病人的治疗手段，也是每一位血管外科医生除必须考虑医疗专业问题以外所必须面对并认真思考的问题。
    四、我国目前开放手术与腔内治疗研究现状及展望
    目前国内腹主动脉瘤和动脉夹层的腔内修复年治疗例数已居世界前列。但关于腹主动脉瘤疗效评价的研究严重滞后于临床应用，缺乏有力的证据，仅有病例报道和回顾性研究，缺乏腔内修复和开放手术的前瞻性研究。回顾性研究中追求新技术的开展有可能导致对疗效的评价具有明显的偏倚。而且腔内治疗是较昂贵的方法，对于我国这一发展中国家，是否可能存在过度使用有限的卫生医疗资源的等问题有待于明确.目前尚无对腹主动脉瘤治疗生活质量和成本/效果比的研究。
    因为国内外关于腹主动脉瘤治疗的研究具有一定的差异：国外研究中手术临界直径为5.5cm, 对于国人偏大，而直径和腔内治疗的预后相关；国内外人工和材料费具有明显的差异，围手术期国外腔内修复的成本/效果比低于手术，国内具体情况可能有差异；国内外对于生活质量的要求程度有一定的差异。
    无论腔内治疗还是手术治疗都应当严格掌握手术指征，切忌盲目扩大化，应从我们的国情出发，客观地评价两种治疗方法的性价比，术前充分告知患者家属两种方法各自的优劣，尊重患者自身的选择。就目前来讲，两种治疗方法各有优势，是一种互补的关系，一方面要努力普及、提高腔内技术，另一方面也不应丢弃传统手术治疗，两种方法都要重视，不能偏倚。目前国内对此两种方法的研究多是回顾性的，应积极倡导开展全国多中心、前瞻性的对比研究，以获得更加客观的评价。
参考文献
1.Conrad MF，Crawford RS，Pedraza JD，et al. Long-term durability of open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2007 Oct;46(4):669-75.
2.Franks SC, Sutton AJ, BownMJ, et al. Systematic review and meta-analysis of 12 years of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33 (2) : 1542171.
3.Johnston KW. for the Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group.Nonruptured abdominal aortic aneurysm: six-year follow-up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. J Vasc Surg 1994;20: 163–170.
4.Wu Qinghua, Luo Xiaoyun, Kou lei. Long-term results of elective open repair for abdominal aortic aneurysm Chin Med J 2006; 19(9):762-764.
5.Krupski WC, Ruthford RB. Update on open repair of abdominal aortic aneurysms: The challenges for endovascular repair. J Am Coll Surg 2004;199: 946-960.
6.Eliason JL Clouse WD. Current management of infrarenal abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North AM 2007; 87(5):1017-33.
7.吴庆华，罗小云，陈忠，等.手术治疗腹主动脉瘤205例远期疗效分析.中华普通外科杂志,2006,21:467-469.
8.EVAR trial participants Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm Lancet 2005;365:2179-2186
9.Blankensteijin JD .Two year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Eng J Med 2005;352:2398-2405

10.Arko FR, Hill BB, Olcott C, et al. Endovascular repair reduces early and late morbidity compared to open surgery for abdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther, 2002, 9: 711-718.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　微创心脏外科手术治疗心房颤动
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 北京安贞医院　孟旭
　　近2年来，外科治疗房颤的最大亮点无疑是微创消融手术在全球范围的开展。2006年共约9篇关于微创技术的研究发表，多为小样本、机器人及实验研究，自2007年以来，至今已有共约16篇研究问世，主要为较大样本的临床研究、或早期应用经验总结。
    首先微创射频手术（Wolf Mini-maze手术）的发明者、美国Randall Wolf医生近期发表了关于微创技术的重要观点及自己经验的报告，自1999年开始的动物实验，到2005年第一篇Wolf Mini-maze手术早期经验报告，Wolf医生指出评价房颤微创治疗技术的标准包括：应用何种消融能源？何种手术技术？左心耳有无切除？有无进行术中的电生理标测？具体来讲，应用的手术消融系统必须能够保证隔离线的透壁性；消融必须要在心外膜不停跳状态下完成；必须要能够施行术中电生理标测，从而对自主神经节进行处理以及监测消融隔离的完整性；同时必须能够切除左心耳，以降低病人远期中风的风险。需要指出的是：与导管消融治疗相比，虽然微创手术需要施行皮肤切口以及全身麻醉，但是对于心脏的实际损伤来讲，胸腔镜辅助下的直视心外膜消融技术，无疑要远小于介入射频导管对于心内膜广泛烧灼，其结果是微创手术后各种心律失常的发生率明显为低。报告回顾了157例Wolf Mini-maze手术患者，年龄范围为15~87岁，术后随访1~4年，阵发性房颤的治愈率为92％，持续性房颤85％，慢性房颤75％；无手术及随访期死亡；在超过65岁的病人中，华法林服用率从术前69％降至了术后的14％。
    2008年，Matsutani报告了2006年1月至2007年4月，20例患者接受冲洗式射频微创手术的经验。术后平均住院6天，平均随访16.6个月，窦性转复率为90％，无中风、永久起搏器置入及死亡发生，主要并发症为围术期出血（3例），但仅1例（5％）与手术操作有关。作者认为报告的例数有限，但微创射频消融技术的确表明短期疗效非常好，特别是对于阵发性房颤（包括不适用导管消融的患者）来讲。关于学习曲线的讨论：Matsutani的研究中存在1例术中出血情况，应该是学习曲线早期的正常现象，其实对于微创射频消融手术来讲，平均仅需10例操作经验便可以基本掌握该技术，实际的可推广性非常好，这无疑也是微创外科技术优于导管消融技术的重要表现。
    同期Sagbas汇报了26例冲洗式微创射频消融手术的经验：18例永久性，8例阵发性房颤，平均年龄55岁；术中施行自主神经节与肺静脉前庭隔离的标测，左心耳切除；无术中出血，无围术期及随访期间严重并发症出现。术后随访6.2~11.3 个月，阵发性房颤组在术后3、6个月时窦性转复率均为100％；永久性房颤组则为67％、72％；总体上88.5％的窦性患者同时恢复了左房收缩功能。该研究的重要性在于：首次提出目前的微创手术尚不适用于永久性房颤治疗的观点。微创手术的消融路径为双侧肺静脉前庭隔离，而对于永久性房颤来讲，增加额外消融线在一定程度上是必需的，这也是Cox迷宫手术获得高成功率的基础。但是Sagbas指出在现阶段，额外心房消融线仍无法在微创及心脏不停跳状态下完成，对于永久性房颤的治疗，可以考虑“杂交”技术，即微创外科手术进行肺静脉前庭隔离，然后导管技术完成其余的心房消融线，但是采用“杂交”技术时需要考虑带来导管消融的风险。结论中Sagbas指出微创射频消融手术安全而且有效，无疑为孤立性房颤病人提供了一种新的治愈方法。
    最近Wudel报告了22例阵发性房颤接受干式微创射频手术的中期经验：平均年龄63岁，术后平均住院3.2天，平均手术时间181分钟，无严重出血，无围术期和随访期中风、死亡的发生。1例在7个月时因右房扑动接受导管消融治疗，随访12~27个月（平均18个月），以24小时Holter监测结果为观察基础，结果显示：末次随访时，91％的病人恢复为窦性心律。本研究的重点在于病人全部为阵发性房颤，而且术后随访时间较长（均大于12个月），同时采用连续心电监测的随访方法，因此结果较为客观可靠。基于上述情况，在讨论中作者指出：对于阵发性房颤患者来讲，与微创手术治疗相比，导管消融固然是可行的治疗方法，但是消融结果差别较大，通常都需要重复消融，同时并发症的几率较高，另外无法对左心耳进行处理，而后者是降低房颤人群中风率的关键因素之一。在此我们不难发现，对于阵发性房颤来讲，已有各中心微创消融手术经验报告的近、中期成功率都非常接近，稳定于90％左右，而导管消融的单次治疗成功率除了参差不齐外，总体上目前仍难以达到微创手术的疗效。Wudel的中期经验再次证实了微创射频消融手术的高单次治愈率，高安全性，具有出色的临床治疗价值。
    2008年7月，Edgerton发表了国际上至今为止例数最多、随访策略最严谨的微创手术研究成果：共纳入74例病人，其中46例阵发性房颤、14例持续性房颤，以及14例长期存在的持续性房颤患者，采用干式双极射频消融技术。术后1、3、6个月时进行心电图检查，6个月时进行14~21天的植入式心电事件自动触发记录（14- to 21-day autotriggered event monitor）监测，同时还进行了24小时Holter检查，并且术前安置永久起搏器的病人则进行不停止的心电数据监测分析。研究结果报告：包括早期1例因左心耳基底部大出血在内，总体并发症率为5.4％；术后6个月时，共94.6％的患者进行了ECG检查，46.9％进行了14~21天的连续心电监测，36.4％进行了24小时Holter检查，16.7％进行了永久起搏器记录事件回顾分析。手术成功的定义为没有持续时间超过15秒钟的房颤发作。心律情况分析：对于阵发性房颤病人，6个月时，ECG显示100％的窦性转复率，持续心电监测显示83.7％的转复率；而对于持续性房颤，以及长期存在的持续性房颤患者，6个月时，ECG显示81.5％的转复率，而持续心电监测显示转复率为56.5％。基于上述结果，作者认为术后停用抗心律失常药物需要基于6个月时的随访结果。同时持续心电监测的结果显示：7例治疗未成功的阵发性房颤患者，术后均未发展为持续性房颤，包括其中1例进行14天连续监测，仅发现1次短暂房颤发作；而10例治疗失败的持续性房颤，以及长期存在的持续性房颤患者，8例在术后转为阵发性房颤，并且在持续监测中平均发作次数为20次。Edgerton的研究表明了随访策略对于房颤疗效报告的重要性：与皮下植入的连续心电监测方法相比，随机ECG的成功率误差可高达40％。因此目前各中心的研究报告都越来越重视随访手段的客观性与准确性。并且本研究同样提出了目前微创射频消融手术对于持续性房颤的疗效问题，与此前的报导经验[49]相同，研究者认为需要施行类似左房迷宫手术的径线方能达到对持续性房颤的良好疗效。Edgerton的研究严谨而实际，以自身的经验提出了对房颤治疗客观效果评价的建议，无疑提高了目前该领域研究的认识，具有重要的借鉴和指导意义。
    在中国，孟旭报告了其中心施行微创射频消融手术的早期经验：2005年12月至2007年10月，共治疗57例病人，术前平均房颤病史5.7年，阵发性房颤38例，持续性房颤7例，长期存在的持续性房颤12例。平均手术耗时3.5小时，手术平均失血量80ml；平均术后住院天数7.5天，总体并发症率为7.2％。术后随访1~10个月，采用24~48小时Holter结合ECG的随访策略。87.5％患者在术后3个月时停用胺碘酮，中风率0％。全组患者出院时，术后1、3及6个月窦性心律的比例分别为78.9％、64.3％、83.9％和87.0％；其中术前为阵发性心房颤动患者，窦性转复率为84.2％、67.6％、86.5％和89.5％。该研究显示术后6个月时，微创手术对阵发性房颤的治愈率，与国际研究的疗效相当。
    归纳起来，目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者： 1. 16岁以上的患者；2. 阵发性和孤立性房颤患者为主，也包括符合相关条件的永久性房颤患者；3. 导管消融后房颤复发的患者；4. 因经济条件而无法承担导管消融治疗的患者5. 有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；6. 对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；7. 存在心房血栓的患者； 8. 既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作（TIA）；    9. 心脏彩超检查左室射血分数≥ 30％；10. 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症。
    在我国，微创心脏外科手术治疗房颤还处于刚刚起步阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前就国外和我们的已有经验来看，微创外科手术的高单次治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高。