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改良主动脉全弓置换术的临床应用
作者:符竣[1] 陈绪发[1] 杨建国[1] 王潇[1] 贺必辉[1] 陶凉[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W116553  
2016/12/22 15:29:23    
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    主动脉弓部往往需深低温停循环手术,操作复杂,术中出血一直是面临的最大挑战,直接关系到患者病死率及并发症的发生。受Bentall腔内吻合术能有效控制出血并在临床上得到广泛应用的启发,本文旨在探讨采用一种简单有效的弓部改良手术方式,能够方便应用Bentall腔内吻合术,以达到控制出血,提高治愈率的目的。

    主动脉弓部往往需深低温停循环手术,操作复杂,术中出血一直是面临的最大挑战,直接关系到患者病死率及并发症的发生。受Bentall腔内吻合术能有效控制出血并在临床上得到广泛应用的启发,本文旨在探讨采用一种简单有效的弓部改良手术方式,能够方便应用Bentall腔内吻合术,以达到控制出血,提高治愈率的目的。365医学网 转载请注明
1 资料与方法365医学网 转载请注明
    2011年8月~2012年3月选择主动脉夹层Stanford AC型(无名动脉和左锁骨下动脉未受累及)的病例19例,其中男16例,女3例。年龄34~61岁,平均年龄(49.6±5.7)岁;手术方式:弓降部处理均为全弓置换+胸降主动脉象鼻支架术;近端主动脉处理:升主动脉置换12例,Bentall术5例,David术2例,合并冠状动脉旁路移植术1例。采用经典选择性顺行脑灌注和深低温停循环方法,经腋动脉或无名动脉插管,上下腔或右房插管常规建立体外循环,鼻咽温度到达22℃时,停循环,阻断头臂血管,选择性脑灌注,沿主动脉弓长轴头臂血管下切开主动脉弓部,显露头臂血管开口,修剪撕裂的内膜组织,保留整个主动脉外膜组织,头臂血管开口腔内修剪成岛状作为吻合缘,植入Microport支架血管,将支架游离缘的人工血管近端头臂血管无钢丝段剪开2~3cm,其岔口上下边缘与保留的岛状头臂血管作腔内吻合,从而构成新的共同开口(图1A、B),与升主动脉人工血管远端行端端吻合(升主动脉置换或Bentall术也采用腔内吻合技术),完成弓部置换(图1C)。如果左锁骨下动脉开口受累或位置较深,可将Microport支架血管将其内口封闭,设计完成无名动脉及左颈总动脉岛状血管片与人工血管的腔内吻合,重建共同开口(图lC)。开放循环后,择机将左锁骨下动脉移植至左颈总动脉,端侧吻合,近端予以缝闭。最后完成血管外膜对整个升主动脉及弓部人工血管的包裹(图2),同时将包裹的血管外膜与右房作分流。这样可以利用主动脉近端Bentall腔内吻合的出血控制技术来完成对全弓置换+象鼻支架的止血。365医学网 转载请注明
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图1   支架人工血管近端上端剪开2~3cm(A),与岛状头臂血管腔内吻合,构成新的共同开口(B),与升主动脉人工血管远端行端端吻合,完成弓部置换(C)。365医学网 转载请注明
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图2   自体血管外膜最后对整个升主动脉及弓部人工血管进行包裹。365医学网 转载请注明
2  结果365医学网 转载请注明
    本组病例住院期间无死亡,均康复出院。有1例术中止血困难延迟关胸,余下18例均一期顺利止血关胸。急诊手术13例,择期手术6例。其中二次手术1例。平均体外循环时间为(215±54)min,选择性脑灌注时间(30±6)min,24h平均胸引流量为(926±322)mL,术后ICU住院时间为(78±21)h,术后短暂的神经系统并发症(延迟苏醒)1例,术后低氧血症3例,二次气管插管1例,术后败血症1例。无永久性神经系统并发症及脏器缺血并发症发生。术后随访l~5个月,均无脏器缺血、外周血管栓塞等临床不良反应发生。365医学网 转载请注明
3  讨论365医学网 转载请注明
    对于弓部受累的A型主动脉夹层、主动脉根部及升主动脉的处理可以根椐病变的情况采用Bentall、David及窦部成形等各种手术方式,而弓降部的处理目前均普遍采用全弓置换+硬象鼻支架置人术,而全弓置换的手术方式有岛状移植、分又人工血管移植和Debranch技术,目前国内大多采用四分叉人工血管行全弓部置换,但这种手术方式在临床实践中,不得不面对有时吻合口出血难以控制的情况,特别是对于急诊夹层手术,由于吻合口组织脆弱,大量出血给手术带来极大困扰,虽然也可采用腔内吻合包裹技术,但因头臂血管吻合口在包裹范围以外,实际应用起来手术时间较长,不能满足快速实用的目的。365医学网 转载请注明
    临床实践中发现,在Standford A型主动脉夹层的病例中,有相当一部分弓部头臂血管分叉处全部或大部结构基本正常,保留这部分结构,行弓部岛状腔内吻合可以简化手术操作步骤,有效控制出血,既节省了手术时间,还节约了手术耗材费用。365医学网 转载请注明
    岛状弓部置换的手术方式在20世纪90年代应用较多,后多被四分叉血管替代,主要原因是弓部岛状吻合有时残留了有病理改变的血管组织,这部分组织远期有再发生病变的可能性,而四分叉血管技术的应用可以彻底解决弓部病变血管的问题,远期疗效确切。本组病例采用弓部岛状吻合,不是手术技术的倒退,而是对其改良,因为此技术对病例是有选择的,365医学网 转载请注明
    对于2支或3支头臂血管受累,笔者仍主张积极采用四分叉人工血管,而对于2支或3支头臂血管完好的病例,可以采用改良岛状吻合术,不但可以避免以往此技术的弊端,还保留了其优点。365医学网 转载请注明
    Davies等和Sveflsson等研究已发现当深低温停循环时间大于40 min时,脑栓塞的并发症显著增加,而当大于65min,则病死率显著增加。本组因弓部共同开口的设计与重建(图1B),需花费更多停循环时间,略高于目前广泛采用的四分叉人工血管技术所花费的时间,但都基本控制在40min以内,保证了手术相对安全的手术时限。手术后结果也印证了这一点。365医学网 转载请注明
    对于左锁骨下动脉的处理,笔者主张要尽可能的保证其前向血流供应,如果因病理因素移位或显露网难,可用象鼻支架血管在弓部腔内将其封闭,而将其远端分支移植至左颈总动脉上,但如果远端动脉位置过深,显露困难或有病变,也可直接将其结扎,简化手术,对于左侧椎动脉优势型,结扎后可行左颈总到左腋动脉的转流,这样既简化了手术,又不增加术后并发症的风险。365医学网 转载请注明
    总之,这种改良的全弓置换方法简化了弓部手术操作,便于有效地控制出血,近期临床效果令人满意,进一步随访研究还待深入。365医学网 转载请注明

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作者简介
符竣
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:擅 长   擅长大血管、瓣膜置换、瓣膜成形术、冠脉搭桥、房颤外科射濒消融术、先心病等手术。主持和
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